F＠IT Kids Club（ファイトキッズクラブ）　体験授業　申込みフォーム（東根校）

1. 子どもプログラミング体験授業の参加お申し込みをお受けしています。
2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
3. 保護者向け説明会も行いますので、保護者同伴での体験授業ご参加をお願いいたします。

　・携帯メールの場合、パソコンからのメールを受信しないように設定されている場合があります。
　・パソコンのアドレスから返信しますので、受信できるように設定を行っておいてください。
　・ドメイン指定受信を設定されているお客様へ
　　「受付完了」「お申込み完了のご案内」メールは、下記ドメインを使用いたします。
　　　@grace.ocn.ne.jp
　　指定受信をされている方は、受信許可設定をお願いいたします。

保護者お名前
ふりがな
連絡先メールアドレス	（再度入力）
電話番号
携帯電話番号
お子様お名前（１人目）
ふりがな
学校	東根小学校 神町小学校 東郷小学校 高崎小学校 大富小学校 小田島小学校 長瀞小学校 東根中部小学校 大森小学校 ----------------------- 楯岡小学校 西郷小学校 大久保小学校 冨本小学校 戸沢小学校 袖崎小学校 富並小学校 ----------------------- 天童南部小学校 天童中部小学校 天童北部小学校 成生小学校 蔵増小学校 寺津小学校 津山小学校 山口小学校 高擶小学校 長岡小学校 干布小学校 荒谷小学校 ----------------------- その他
学年	小学１年生 小学２年生 小学３年生 小学４年生 小学５年生 小学６年生
希望日	（毎週水曜 16：30〜）
コース	エレメンタリーコース ビギナーコース
お子様お名前（２人目）
ふりがな
学校	東根小学校 神町小学校 東郷小学校 高崎小学校 大富小学校 小田島小学校 長瀞小学校 東根中部小学校 大森小学校 ----------------------- 楯岡小学校 西郷小学校 大久保小学校 冨本小学校 戸沢小学校 袖崎小学校 富並小学校 ----------------------- 天童南部小学校 天童中部小学校 天童北部小学校 成生小学校 蔵増小学校 寺津小学校 津山小学校 山口小学校 高擶小学校 長岡小学校 干布小学校 荒谷小学校 ----------------------- その他
学年	小学１年生 小学２年生 小学３年生 小学４年生 小学５年生 小学６年生
希望日	（毎週水曜 16：30〜）
コース	エレメンタリーコース ビギナーコース
知ったきっかけ	ホームページを見た（インターネットでの検索） 新聞広告 Facebook 友人、知人からの紹介 その他
ご質問、その他

個人情報の取扱いについて

1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。